訪問歯科専用フォーム

患者様氏名
フリガナ
性別
生年月日
西暦 年 月 日
ご連絡のつくお電話番号
- -
ご訪問先の郵便番号
-
ご訪問先の住所
駐車スペースの有無
社会保険、または国民健康保険証 （いずれか一つ必ず）
後期高齢者医療証 （国民健康保険加入で、お持ちの方のみ）
高齢受給者証 （国民健康保険加入で02をお持ちでない方のみ）
介護保険証（お持ちの方のみ）
介護保険負担割合証（04のお持ちの方は必須）
限度額認定証（お持ちの方のみ）
重症老人医療シール（八幡市在住で保険証カバーにシールが貼っている方のみ）
その他の医療証（お持ちの方のみ）
ご入力者様の氏名
患者様との続柄
メールアドレス
ケアマネージャー様の氏名
ケアマネージャー様の事業所名
ケアマネージャー様の電話番号
- -
ご依頼内容
主訴
主訴（その他にチェックを入れた方）
治療内容に対するご希望
口腔ケア（歯磨き）の状況
義歯の使用状況
通院困難なご理由
通院困難なご理由（その他にチェックを入れた方）
訪問可能な曜日と時間帯
感染症の有無について
感染症の名称（有りにチェックを入れた方）
アレルギーの有無について
アレルギーの物質と症状（有りにチェックを入れた方）
治療中の疾患について（病名①）
治療中の疾患について（病名②）
治療中の疾患について（病名③）
治療中の疾患について（かかりつけの病院①）
治療中の疾患について（かかりつけの病院②）
治療中の疾患について（かかりつけの病院③）
治療中の疾患について（担当医の名前①）
治療中の疾患について（担当医の名前②）
治療中の疾患について（担当医の名前③）
今までに罹った病気について
同意書
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やまもとファミリー歯科医院の理念

Only One 診療/Only One 医院→地域No.1

患者さまひとりひとりの立場、目線に立ち、
患者さま本位の治療を心がけています。
患者さまのお口の中を他の誰よりも理解し、
患者さまにとってʻOnly Oneʼの
医院でありつづけたいと日々努めております。

予防歯科に力を入れ、
患者さまをより健康に
美しくサポートします。

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(新卒・既卒)
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当院では、一緒に働く従業員をメンバーと呼びます
ファミリー歯科はメンバー一人一人の成長、
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医療法人社団理祥会やまもとファミリー歯科医院

〒614-8364
京都府八幡市男山松里13-1

  • 【外来】075-983-8241
  • 【往診】075-983-8249
診療時間
外 来 月 火 水 木 金 土 日
9：00 〜 13：00 ○ ○ ○ ○ ○ ○ /
14：30 〜 18：00 ○ ○ ○ ○ ○ ○ /
往 診 月 火 水 木 金
9：00 〜 12：00 ○ ○ ○ ○ ○
13：30 〜 18：00 ○ ○ ○ ○ ○

予約優先制

休診日：日曜・祝日

アクセス

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